Las familias de dos antiguos beneficiarios fallecidos de UnitedHealth han presentado una demanda contra el gigante de la atención médica, alegando que utilizó deliberadamente un algoritmo defectuoso de inteligencia artificial para negar cobertura a pacientes ancianos para atenciones prolongadas consideradas necesarias por sus médicos.

La demanda, presentada el martes pasado en un tribunal federal de Minnesota, alega que UnitedHealth negó ilegalmente "atenciones a pacientes ancianos que les correspondían bajo los planes de Medicare Advantage" al utilizar un modelo de IA conocido por la compañía por tener un índice de error del 90%, anulando las decisiones de los médicos de los pacientes de que los gastos eran médicamente necesarios.

Los planes de Medicare Advantage, que son administrados por aseguradoras de salud privadas como UnitedHealth, son planes de seguro aprobados por Medicare disponibles para personas mayores como alternativa a los planes tradicionales de seguro de salud federales, según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU.

El uso del presunto modelo de IA defectuoso, desarrollado por NaviHealth y llamado "nH Predict", permitió a la compañía de seguros "suspender el pago prematuramente y de mala fe" a sus beneficiarios ancianos, causándoles dificultades médicas o financieras, según la demanda.

"Los ancianos son expulsados prematuramente de las instalaciones de atención a nivel nacional o se ven obligados a agotar los ahorros familiares para seguir recibiendo la atención médica necesaria, todo porque el modelo de IA de [UnitedHealth] 'no está de acuerdo' con las decisiones de los médicos en la vida real", según la denuncia.

Nuestro Error es Su Responsabilidad | Domingo en 60 Minutos 00:30 El uso de la IA para determinar la cobertura médica

Aaron Albright, portavoz de NaviHealth, le dijo a CBS MoneyWatch que la herramienta impulsada por IA no se utiliza para tomar decisiones de cobertura, sino como "una guía para ayudar [a UnitedHealth] a informar a los proveedores ... sobre qué tipo de asistencia y cuidado puede necesitar el paciente".

Las decisiones de cobertura se basan en última instancia "en los criterios de cobertura de CMS y los términos del plan del miembro", dijo Albright, agregando que la demanda "carece de fundamentos".

Sin embargo, en su denuncia, las familias acusan a UnitedHealth de utilizar una IA defectuosa para denegar reclamaciones como parte de un esquema financiero para recoger primas sin tener que pagar por la cobertura de beneficiarios ancianos que considera que carecen del conocimiento y los recursos "para apelar las decisiones erróneas impulsadas por IA".

UnitedHealth continúa "sistemáticamente negando reclamaciones utilizando su modelo de IA defectuoso porque saben que solo una pequeña minoría de los titulares de pólizas (aproximadamente el 0,2%)1 apelará las reclamaciones denegadas y la gran mayoría pagará costos de su bolsillo o renunciará al resto de su atención postaguda recetada".

Los abogados de la familia buscan representar a "todas las personas que compraron un seguro de salud del plan de Medicare Advantage de los Demandados en los Estados Unidos durante el período de los cuatro años previos a la presentación de la denuncia hasta la fecha actual".

Cambiar el juego: The Breasties, una comunidad para aquellos afectados por el cáncer de mama 06:51 La utilidad de la IA en la industria del seguro de salud

La implementación de algoritmos de IA puede ayudar a las compañías de seguros de salud a automatizar entre el 50% y el 75% del trabajo manual involucrado en la aprobación de solicitudes de seguro, como la recopilación de información médica y la validación cruzada de datos con los registros de los pacientes, lo que resulta en tiempos de respuesta más rápidos que pueden beneficiar a los beneficiarios, según la firma de consultoría McKinsey.

Aun así, algunos profesionales médicos han aconsejado a las aseguradoras de salud moderar sus expectativas sobre la utilidad de la IA en la industria de seguros de salud.

En junio, la Asociación Médica Americana (AMA) elogió el uso de la IA para "acelerar el proceso de autorización previa", pero solicitó a las aseguradoras de salud que requirieran un examen humano de los registros de los pacientes antes de negarles atención a sus beneficiarios.

"La IA no es una solución mágica", dijo la Dra. Marilyn Heine, miembro de la junta directiva de la AMA, en un comunicado.

Según una revisión de ProPublica, los médicos de la aseguradora de salud Cigna rechazaron más de 300,000 reclamaciones en el transcurso de dos meses en un proceso de revisión que utilizaba inteligencia artificial.

Elizabeth Napolitano es una reportera independiente de CBS MoneyWatch, donde cubre noticias de negocios y tecnología. También escribe para CoinDesk. Antes de unirse a CBS, hizo prácticas en la unidad BizTech de NBC News y trabajó en el equipo de raspado web de Associated Press.